В территориальную избирательную комиссию Спасского района РТ
от гражданина Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)
предложенного________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________, даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка №______________.                                                            
__________________       _________________
(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательных участков территориальной избирательной комиссии Спасского района Республики Татарстан
                                                                                                 __________________       _________________
(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках, возложенных законодательством Российской Федерации на Центральную избирательную комиссию Республики Татарстан, территориальную избирательную комиссию Спасского района функций, полномочий и обязанностей, мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Избирательного кодекса Республики Татарстан, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«		»	«		»		г. Место рождения			

_______________________________________________________________________________ ,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа      ___паспорт________________________
	,
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность или род занятий)

_____________________________________, опыт работы в избирательных комиссиях: _________________,
 (является ли гос. либо муниц. служащим)
образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  _____________________, адрес электронной почты _________________________________	,

(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)