В
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации  	,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  
 (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка №______ 

(подпись)		(дата)	

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв состава участковой комиссии избирательного участка №____ 

(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках, возложенных законодательством Российской Федерации на Центральную избирательную комиссию Республики Татарстан, ______________________________________________________________
	,
(наименование ТИК) 
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Избирательного кодекса Республики Татарстан, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«		»	«		»	19		г. Место рождения		,	
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  

(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)